給水受付番号		排水設備承認番号		
様式第８（その１）（第９条関係）
地域下水道使用開始（休止、廃止、再開、変更）届
年　　月　　日　
　豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様
住 所   　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　 　　　　　　　　　　　
電 話  （      ）　   －            
　　地域下水道使用開始（休止、廃止、再開、変更）をしたいので、豊橋市地域下水道条例第11条第１項又は第11条の２の規定により届けます。	
	お客様番号												給水装置番号			
	排水設備設置場所	豊橋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	下水道使用者
住所・氏名	住　所
	フリガナ　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　		
	電話番号	　　　　―	工事の種別	新設・増設・改造		
	開始、休止、廃止、再開、変更
年月日	年　月　　日	指定工事店名			
	排水人口	　　　　　　人（　　戸）				
	汚水の種類	水道汚水・井戸汚水・その他の汚水	全水洗
便器数	大	小	兼		
	排水設備番号													
※上記太線内を記入してください。	
	検針番号	－　　　－	　　回目		
	下水の有無	０上水のみ １上下水のみ ２時間計 ３流量計 ４認定		
	処理区区分							
	当初調定期間	0.5月　1.0月　1.5月 　2.0月			
	水道井水併用	０なし　１あり				
	井水用途	１散水　２その他（　　　　　　）			

	受付者	処　　　理　　　確　　　認　　　欄		
		電算（端末）入力	担当者	井水（端末）入力	担当者